Doctor, ¿cuántas pastillas puedo tomar para mi enfermedad de Parkinson?

El diagnóstico de enfermedad de Parkinson implica convivir con una enfermedad crónica y degenerativa. Algo positivo es que hay muchas terapias que pueden ayudar a mejorar los síntomas, farmacológicas como no farmacológicas.

Dentro de los tratamientos farmacológicos tendríamos medicamentos que tienen como objetivo compensar la falta de dopamina que hay en el cerebro, y se pueden combinar entre ellos para conseguir un efecto sumatorio. Pero además pueden aparecer complicaciones como depresión, demencia, psicosis, dolor, y otros muchos, para los cuales hay opciones de tratamiento también. Esto va a condicionar que sea muy habitual en los pacientes con enfermedad de Parkinson que reciban muchos tratamientos combinados, y al final muchas pastillas al día. La contrapartida, por supuesto, es que siempre será muy importante vigilar la aparición de efectos secundarios, oon una adecuada supervisión por el médico especialista.

Terapia dopaminérgica

Es el tratamiento principal dado que persigue compensar la falta de dopamina con intención de mejorar fundamentalmente síntomas motores como el temblor, rigidez o lentitud de movimientos. Hay varios tipos:

• LEVODOPA. Es el tratamiento más efectivo y mejor tolerado. En el cerebro se trasforma en dopamina. Se suele prescribir con una toma 3 veces al día a dosis bajas, y posteriormente según la evolución se incrementa la dosis progresivamente o se aumenta el número de tomas. Está comercializado como SINEMET y MADOPAR, con diferentes dosis y formulaciones.
• AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS. Actúan a nivel del receptor de dopamina donde actúa la propia dopamina, realizando una función similar. Tienen un efecto moderado, algo menor que el de la levodopa. Se pueden administrar de inicio en monoterapia (sin otros tratamientos) o combinados con otros fármacos. Hay 3 que se utilizan actualmente: rotigotina, comercializado como parche transdérmico que se cambia cada 24 horas; pramipexol o ropinirol, por vía oral con 1 toma al día, lo que permite muchas veces administrar sólo 1 pastilla al día.
• IMAO – B. Son medicamentos que inhiben a una proteína llamada MAO-B, que metaboliza la dopamina, de tal forma que permiten que más dopamina pueda ser utilizada en el cerebro. Actualmente se utilizan rasagilina y safinamida. Rasagilina tiene dosis única de 1 mg (1 pastilla al día) y safinamida dosis de 50 o 100 mg, indicándose una vez al día. La rasagilina se puede indicar al inicio en monoterapia o más tarde de forma combinada con otros fármacos. Safinamida se utiliza en pacientes que reciben levodopa y presentan fluctuaciones clínicas.
• ICOMT. Son fármacos que anulan a una proteína que metaboliza la levodopa llamada COMT. Al llevar a cabo esta función, lo que se consigue es aumentar el efecto de la levodopa. Entacapona multiplica el efecto por un 33% mientras que opicapona es más potente, lo hace por un 50%.
• Amantadina. Es un fármaco antiviral que se utiliza en pacientes con discinesias o algún otro síntoma como la fatiga. Actua a nivel de un neurotransmisor llamado glutamato. 
• Tratamientos de rescate. Para los pacientes que presentan fluctuaciones clínicas y desarrollan episodios OFF, hay tratamientos para administrar en ese momento que actúan rápido con intención de rescatar al paciente del OFF como es levodopa inhalada o apomorfina subcutánea en inyección. Aunque no está disponible en España, está previsto la llegada también de apomorfina para administrar por vía sublingual.

Al inicio, como pacinte con enfermedad de Parkinson, puede estar recibiendo un solo fármaco, pero a medida que avanza la enfermedad es habitual que pueda estar con varios combinados; por ejemplo, levodopa + safinamida + opicapona + rotigotina + amantadina, es decir, hasta 4 ó 5 medicamentos diferentes y más de 10 ó 15 pastillas al día. Esto es algo habitual y de hecho indica que el médico tiene un gran conocimiento del manejo de la enfermedad.

Cuando la respuesta no es del todo satisfactoria, se puede plantear en casos indicados, una terapia de segunda línea con bomba de medicación. Puede ser apomorfina (agonista dopaminérgico) en perfusión subcutánea o bien levodopa enteral a través de una gastrostomía (PEG). Le levodopa enteral puede ser un preparado de levodopa/carbidopa (DUODOPA) o llevar el ICOMT incorporado (LECIGON), que permitiría reducir la dosis de levodopa y poder utilizar una bomba de menor tamaño.

Otros tratamientos

Además, muchos pacientes pueden recibir a mayores otro tipo de fármacos para intentar mejorar otros síntomas:

• Antidepresivos. El 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen síntomas depresivos. Es frecuente el uso de algunos como sertralina, vortioxetina, escitalopram, venlafaxina, duloxetina, trazodona o mirtazapina.
• Ansiolíticos. Se pueden utilizar para la ansiedad, cuando es necesario, como es el caso de alprazolam o bromazepam.
• Antipsicóticos. Se utilizan cuando aparecen alucinaciones visuales, delirios u otros síntomas indicativos de psicosis o agitación psicomotriz. El problema es que pueden empeorar los síntomas motores de la enfermedad. La quetiapina es el más utilizado porque empeora menos los síntomas motores. Otra buena opción es clozapina, pero es necesario realizar análisis de sangre muy repetidamente por el riesgo (bajo) de producir alteraciones en las células de la sangre.
• Fármacos antidemencia. Se indican cuando hay deterioro cognitivo – demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. La rivastigmina es el más utilizado, que además puede ser en parche transdérmico.
• Analgésicos. Hasta un 60% a 70% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene dolor y en el 50% de ellos es relacionado con la propia enfermedad. Se pueden usar analgésicos, antiinflamatorios u opoides, y siempre con precaución en relación con efectos secundarios.
• Otros tratamientos. Dado que la enfermedad se asocia también al envejecimiento, en personas mayores no es raro que los pacientes tengan otros factores comórbidos y en este sentido pueden estar recibiendo medicamentos para otras patologías como hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, osteoporosis, cardiopatía, etc.

Por lo tanto, al final, es muy habitual un escenario con un paciente polimedicado que recibe muchos tratamientos y toma muchas pastillas para muchas patologías. A pesar de ello, lo importante es el control óptimo por el médico, la buena adherencia, y entender que es algo habitual y que las medicaciones pescritas  son de gran importancia.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña