Doctor, tengo problemas para tragar. ¿Qué puedo hacer?
La disfagia es la dificultad o molestia al deglutir (tragar). Cuando hay dolor al tragar se llama odinofagia. La disfagia es frecuente en la enfermedad de Parkinson y puede deberse a una alteración en cualquiera de las fases de la deglución, ya sea a nivel oral, faríngeo o esofágico.
Frecuencia de la disfagia
Entre el 30 y 80% de los pacientes con Parkinson refieren problemas para tragar, llegándose a objetivar problemas de deglución hasta en el 75 a 97% de los pacientes cuando se realizan estudios de deglución de tránsito con bario modificado (tragar una papilla y hacer radiografías para ver si hay problemas o no al tragar; es lo que se llama videofluoroscopia) o haciendo una endoscopia (videoendoscopia; es meter un tubo con una cámara por la nariz para poder ver como el paciente traga). En pacientes con un Parkinsonismo Plus, como PSP o atrofia multisistémica, el porcentaje es más elevado y sobre todo, es un síntoma que aparece mucho más precozmente, dado que en los pacientes con enfermedad de Parkinson aparece a medida que progresa la enfermedad.
¿Cuales son las causas y factores asociados?
Múltiples causas como el deterioro dental, rigidez e hipocinesia de la musculatura orofaríngea, temblor lingual, falta de relajación del músculo cricofaríngeo y dismotilidad esofágica ocasionan una deglución deficiente con un incremento del riesgo de broncoaspiración, que puede producirse como complicación hasta en el 15 a 50% de los pacientes (neumonía aspirativa que ocasiona necesidad de ingreso hospitalario la mayoría de las veces). La disfagia incrementa el riesgo de mortalidad (por broncoaspiración) y es más frecuente en varones, pacientes evolucionados con poco movilidad y dependientes, y con demencia.
Importancia de la identificación de disfagia
Es importante que si usted tiene problemas para tragar se lo cuente a su neurólogo. A veces no es una clara manifestación con un problema evidente para tragar comida o saliva pero si algo más leve como sensación de tener algo dentro de la boca, carraspera o tos frecuente en relación o no con la ingesta de comida. Su identificación precoz puede ayudar a tomar medidas, reducir el riesgo de atragantamientos, complicaciones y de fallecer por ellas (neumonía por broncoaspiración como causa más frecuente).
Tratamiento o manejo de la disfagia
Algunos aspectos importantes del tratamiento de la disfagia son:
Optimizar la situación motora del paciente dado que a veces los pacientes presentan más dificultad para tragar en estado OFF (momento en que la medicación deja de funcionar y el paciente se encuentra peor). Todo tratamiento que permita reducir el tiempo OFF e incrementar el tiempo ON (momento en el que los síntomas se reducen debido a que la medicación funciona) podría ser útil.
Realizar las ingestas de comida en estado "ON" en relación con el punto previo; es decir, adaptar el horario de las comidas al estado clínico, comiendo en los momentos que el paciente se encuentra mejor.
Medidas no farmacológicas, siendo clave la función del logopeda y además la adecuada preparación de las comidas y el uso de otros productos.
Comer adecuadamente sentado mirando hacia abajo (evitando levantar la cabeza) y con calma centrado en eso.
Toser suavemente después de tragar.
Iniciar la ingesta con alimentos fríos y ácidos (que estimulan la deglución) como agua fría.
Evitar alimentos con consistencias mixtas y harinas o féculas.
Usar espesantes y/o gelatinas para los líquidos.
En casos muy determinados podrían considerarse:
Toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo (contraindicada si dismotilidad esofágica que podría ser evaluada con prueba de manometría dado que si la hay y se toma esta medida se favorecería el reflujo y aumentaría el riesgo de aspiración) para casos seleccionados.
Miotomía cricofaríngea (contraindicada si dismotilidad esofágica igual que en el caso anterior) en casos seleccionados (es una intervención que no se realiza habitualmente).
Sonda nasogástrica o PEG (gastrostomía endoscópica percutánea) para casos graves con alto riesgo de atragantamiento y/o broncoaspiración. Permite administrar nutrientes a través es de estos dispositivos, ya sea la sonda nasogástrica o la PEG, siendo necesario una serie de cuidados y recambios, que por ejemplo en la PEG puede ser cada 6 meses. En general, la sonda nasogástrica suele ser una opción para casos más temporales mientras que la PEG se plantea en pacientes pensando en asegurar el estado nutricional y reducir el riesgo de atragantamiento a corto, medio y largo plazo.
¿Puedo comer si llevo tengo una PEG?
La respuesta es si. La PEG permite administrar toda o parte de la nutrición necesaria a través de la misma. Si un paciente tiene apetito y ganas de degustar una comida, siempre que la disfagia no sea una contraindicación por el riesgo muy alto de atragantamiento, puede comer y reducirse el aporte a través de la PEG (si come mucho por boca a priori requerirá menos aporte por la PEG). La clave es que no exponer al paciente a un riesgo elevado de poder atragantarse.
El seguimiento por Nutrición es un aspecto clave
Un aspecto clave cuando aparece disfagia es la evaluación por el especialista de Nutrición. La disfagia puede conllevar menos ingesta y perder peso, siendo clave valorar el estado nuticional y monitorizar los cambios. Los especialistas de Endocrinología en Nutrición pautan suplementos para compensar posibles deficiencias nutricionales.
RESPUESTA: La disfagia es la dificultad para poder tragar, es frecuente en estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson y algo muy importante es detectarlo a tiempo porque incrementa el riesgo de atragantamientos y esto puede ocasionar una neumonía por broncoaspiración, algo que puede ser muy grave. Síntomas poco claros como tos, carraspera, sensación de tener algo en la boca, salivación excesiva, etc., pueden ser síntomas de disfagia poco evidente que puede pasar desapercibida. Son importantes una serie de medidas para mejorar la nutrición como una buena postura para comer, centrarse bien en comer (despacio y cómodamente) o aprovechar los momentos ON si la disfagia aparece en estado OFF en aquellos pacientes con fluctuaciones motoras. Para casos seleccionados puede ser necesario la alimentación por sonda nasogástrica o por PEG (gastrostomía endoscópica percutánea).
Diego Santos García
Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña