Doctor, a veces veo una sombra pasar por delante de mí, ¿es normal?

La respuesta es clara. No es normal. Se trata de un síntoma que no es infrecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson: ALUCINACIONES VISUALES.

Actualmente los neurólogos tenemos cada vez más presente que la enfermedad de Parkinson no sólo cursa con síntomas motores (temblor, rigidez, lentitud de movimiento, etc.) sino también con síntomas no motores, que puede ser muy variados, como depresión, dolor, apatía, fatiga, trastornos del sueño o síntomas psicóticos, entre otros.

La psicosis en los pacientes con Parkinson se manifiesta con alucinaciones o delirios, de tal forma que el paciente presenta percepciones extrañas con distorsión de la realidad, y muchas veces con miedo y perjuicio hacia sí mismo. Más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Parkinson en algún momento de la evolución de la enfermedad pueden presentar síntomas psicóticos.

¿Cuáles son los principales síntomas psicóticos?

• Alucinaciones

Las alucinaciones son el síntoma psicótico más frecuente en la enfermedad de Parkinson pudiendo llegar a afectar a más de la mitad de los pacientes. Las más frecuentes con diferencia son las alucinaciones visuales y se han descrito como imágenes bien formadas (personas o animales). Muchas veces aparecen brevemente, no siendo perturbadoras para el paciente, y ocurren por lo general en condiciones de baja luz ambiental. Pero otras veces son más elaboradas y acaban contribuyendo a generar confusión y finalmente sintomatología delirante o paranoia. Se pueden clasificar en:

─ Alucinaciones visuales menores: Pueden afectar al 30% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Hay diferentes tipos:

• El fenómeno de presencia consiste en que el paciente percibe como que otra persona está presente, muchas veces al lado o detrás de si mismo.
• El pasaje es una sensación breve de movimiento en la periferia del campo visual. El paciente tiene la percepción de que alguien o algo pasa a lo largo del campo visual, a veces como de reojo. A veces es una percepción vaga, como una sombra.
• Una ilusión es una percepción errónea de un estimulo externo real, por ejemplo, ver caras o formas reconocibles como animales en superficies irregulares. Sucede más de noche y cuando hay limitación visual por otra patología, como por ejemplo ver un perro donde en realidad hay un taburete, un ratón donde hay una piedra, etc. 

─ Alucinaciones visuales mayores: Llegan a afectar a un 25% de los pacientes y pueden ser de un realismo extraordinario. Este tipo de fenómenos puede presentarse en forma de ver personas incluyendo niños o animales (por ejemplo, ratones, serpientes, etc.), o siluetas humanas. Pueden llegar a generar confusión y agitación si el paciente no es capaz de reconocer que lo que ve no es cierto.

• Alucinaciones no visuales

También se pueden presentar alucinaciones auditivas (escuchar voces o ruidos), sensitivas o táctiles (sensación de hormigueo o picor en alguna parte extraña del cuerpo que acaba resultando obsesivo y genera prurito), olfatorias (percibir olores), o gustatorias (percibir sabores).

• Delirios

Los trastornos delirantes son creencias falsas que se mantienen a pesar de evidencia clara de no ser ciertas. Son menos frecuentes que las alucinaciones visuales, pudiéndose presentar en un 5% a 10% de los pacientes. Los más comunes son los delirios paranoides, como pensar en una supuesta infidelidad, que a uno le quieren robar, hacer daño, abandonar, engañar, envenenar con la medicación, etc. A veces pueden ser focalizados más hacia una persona concreta, incluyendo el propio cuidador del paciente o un familiar cercano, un vecino, amigo, etc. 

• Síndrome de falsa identificación

El más habitual es que el paciente piensa que otra persona ha reemplazado a un familiar o amigo. También puede haber reduplicación de lugares, objetos o eventos. Pueden aparecer en menos del 10 al 15% de los pacientes.

¿Cuáles son los factores asociados a las alucinaciones y síntomas psicóticos?

• Una mayor edad.
• Un mayor tiempo de evolución de enfermedad.
• La presencia de deterioro cognitivo o demencia.
• Una mayor cantidad de medicación para tratar los síntomas del Parkinson (medicamentos antiparkinsonianos).
• Una mayor dosis de medicación (tanto levodopa como la dosis equivalente diaria sumando todos los tratamientos juntos). 
• Recibir algunos tratamientos para el Parkinson, especialmente anticolinérgicos incluyendo amantadina y agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, apomorfina). 
• Recibir otros tratamientos que no son para el Parkinson como por ejemplo benzodiacepinas o medicamentos para el dolor como los opiáceos.
• Otras comorbilidades que conlleven perder capacidad visual (cataratas, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad, etc.).

¿Cuál es la causa de la psicosis?

Incluye por una parte la progresión de la enfermedad con la afectación especialmente de determinadas áreas de la corteza cerebral, y por otra el incremento de dopamina debido a la medicación antiparkinsoniana. A mayor estímulo dopaminérgico más riesgo y gravedad. Por ello en estos casos hay que reducir la medicación dopaminérgica. Sin embargo, también influyen otros neurotransmisores como la serotonina y puede llegar a ser necesario también retirar antidepresivos que incrementan este neurotransmisor.

¿Cuál es el tratamiento?

• Si el cuadro se desarrolla de forma aguda en pacientes con deterioro cognitivo y en los que no ha habido cambios previos en la medicación, se debe descartar un proceso intercurrente como una infección (urinaria, respiratoria, etc.). Una caída, especialmente con traumatismo craneoencefálico, en pacientes vulnerables puede ser el detonante.
• Si no hay factor precipitante, será necesario ir reduciendo medicación y simplificando la misma. Podría ser necesario retirar algunos fármacos como amantadina, agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, apomorfina), o fármacos del grupo IMAO-B (selegilina, rasagilina, safinamida) o ICOMT (tolcapona, entacapona, opicapona), dejando al paciente sólo en monoterapia con levodopa.
• Como se comentó también puede ser necesario retirar antidepresivos, tanto anticolinérgicos como ISRSR (inhibidores de la recaptación de serotonina) o duales (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina).
• Igualmente, medicamentos que se pueden utilizar para otros síntomas, como los opiáceos para el dolor, pueden contribuir a generar más confusión y a veces hay que eliminarlos.
• Si no hay un control óptimo se pueden utilizar antipsicóticos. A veces, si los síntomas son leves y el paciente está bastante estable en relación con el resto de síntomas, puede valer con añadirlos al resto del tratamiento. Los dos más recomendados son quetiapina y clozapina, dado que son los que menos efectos extrapiramidales producen y por lo tanto empeoran menos el componente motor del Parkinson. La clozapina requiere de realizar controles hematológicos periódicos y por ello no se suele utilizar mucho. 
• En pacientes con demencia y psicosis, fármacos antidemencia como la rivastigmina puede ayudar a mejorar los síntomas visuales (es un inhibidor de la acetilcolinesterasa y lo que hace es incrementar los niveles de acetilcolina, que se sabe es el neurotransmisor que presenta niveles disminuidos en la demencia Alzheimer y en los pacientes con demencia - Parkinson). 

¿Cuál es la recomendación para el acompañante o cuidador?

• Es importante si como paciente tiene estos síntomas comunicarlo a su familia y al neurólogo.
• Si el paciente tiene alucinaciones visuales pero es capaz de reconocer que se trata de un estímulo que no es cierto, como cuidador, intentar ser crítico y en caso de duda, transmitirle que efectivamente no es real.
• Por el contrario si el paciente tiene síntomas psicóticos y se muestra confuso, insistir en convencerle de la no veracidad puede llegar a ser contraproducente y puede ser más beneficioso no insistir y cambiar de tema e intentar tranquilizarle.
• Evitar exponer al paciente a situaciones de estrés o muchos estímulos ambientales como estar con muchas personas, ir a sitios de muchos ruido, etc.
• Intentar evitar sacar al paciente de su rutina, como llevarle a sitios que no conoce o fuera de su entorno habitual, especialmente si hay deterioro cognitivo, porque puede generarle más confusión.
• Siempre es importante en pacientes con síntomas psicóticos informar a cuidadores o familiares o amigos para que lo tengan presente. Igualmente si acude a una asociación de pacientes.

RESPUESTA: Se trata de un fenómeno conocido como alucinación visual menor. Las alucinaciones son una manifestación de la psicosis, que puede llegar a aparecer hasta en la mitad de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Se asocian a una edad más avanzada, un mayor tiempo de evolución de enfermedad, la presencia de deterioro cognitivo, comorbilidades que impliquen una menor visión, o una mayor cantidad y dosis de medicación antiparkinsoniana, especialmente de determinados fármacos como amantadina y otros anticolinérgicos y agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, amantadina). Es una complicación que puede llegar a ser muy grave para el paciente y su entorno. El manejo puede suponer retirar y simplificar el tratamiento antiparkinsoniano así como utilizar antipsicóticos como quetiapina. Como paciente, siempre que tenga estos síntomas, aunque sean leves, debe comentárselo a su neurólogo. Como cuidador, hay una serie de recomendaciones que puede ver en el apartado inmediatamente anterior. 

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña