Doctor, me han diagnosticado degeneración corticobasal. ¿Qué es exactamente?
La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa poco frecuente que afecta progresivamente a diferentes áreas del cerebro implicadas tanto en el movimiento como en funciones superiores como el lenguaje, la planificación de los movimientos, la conducta o determinadas capacidades cognitivas.
Pertenece al grupo de los denominados parkinsonismos atípicos o Parkinsonismos Plus, junto con enfermedades como la parálisis supranuclear progresiva (PSP), la atrofia multisistémica (AMS) o la demencia con cuerpos de Lewy.
¿Es una enfermedad frecuente?
No. Tanto la degeneración corticobasal como el síndrome corticobasal son enfermedades raras. Los estudios epidemiológicos disponibles muestran cifras variables, en parte porque es una enfermedad difícil de diagnosticar y porque durante años se han utilizado de forma poco precisa los términos síndrome corticobasal y degeneración corticobasal.
Una revisión sistemática encontró una prevalencia global estimada del síndrome corticobasal de alrededor de 3,9 casos por cada 100.000 habitantes, aunque los diferentes estudios han comunicado cifras que oscilan aproximadamente entre 0,8 y 25 casos por 100.000 habitantes. La incidencia estimada en diferentes estudios se sitúa aproximadamente entre 0,03 y 0,8 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año.
Por tanto, estamos hablando claramente de una enfermedad poco frecuente.
¿Qué son los Parkinsonismos Plus?
Son enfermedades neurodegenerativas que pueden producir, al igual que la enfermedad de Parkinson, un síndrome parkinsoniano, caracterizado fundamentalmente por:
- Lentitud de movimientos o bradicinesia.
- Rigidez.
- Alteración de la marcha y del equilibrio.
- Y, en algunos pacientes, temblor.
Sin embargo, presentan características que las diferencian de la enfermedad de Parkinson. Generalmente la respuesta a la levodopa es menor y aparecen otros síntomas que denominamos "atípicos". En el síndrome corticobasal pueden aparecer, por ejemplo, una marcada asimetría entre ambos lados del cuerpo, apraxia, distonía, mioclonías, alteraciones corticales, problemas del lenguaje o el denominado fenómeno de la extremidad ajena.
¿Es lo mismo degeneración corticobasal que síndrome corticobasal?
No, y probablemente este sea el concepto más importante que debemos aclarar. El síndrome corticobasal (SCB) describe lo que vemos clínicamente en el paciente: es decir, un determinado conjunto de síntomas y signos. La degeneración corticobasal (DCB) hace referencia, sin embargo, a una enfermedad neuropatológica concreta que afecta al cerebro.
Por lo tanto, un síndrome corticobasal no necesariamente implica como causa una degeneración corticobasal. Una persona puede presentar clínicamente un síndrome corticobasal y que la enfermedad que está produciendo esos síntomas sea una DCB, pero también puede tratarse de una PSP, una enfermedad de Alzheimer u otra enfermedad neurodegenerativa. Esto explica por qué actualmente preferimos utilizar el término síndrome corticobasal cuando hablamos de la manifestación clínica del paciente, especialmente cuando no conocemos con certeza la patología responsable.
Entonces, si una persona tiene un síndrome corticobasal, ¿qué enfermedad tiene realmente?
Los estudios realizados en pacientes con diagnóstico clínico de síndrome corticobasal y posteriormente estudiados neuropatológicamente han demostrado que no todos tienen degeneración corticobasal.
Por ejemplo, en una serie reciente de 113 pacientes con síndrome corticobasal estudiados neuropatológicamente, las enfermedades responsables fueron:
- 38%: degeneración corticobasal.
- 24%: parálisis supranuclear progresiva.
- 15%: enfermedad de Alzheimer.
- 9%: degeneración lobar frontotemporal asociada a TDP-43.
- 6%: enfermedad difusa por cuerpos de Lewy asociada a enfermedad de Alzheimer.
- 8%: otras patologías.
Es decir, en esa serie, menos de 4 de cada 10 pacientes con síndrome corticobasal tenían finalmente una degeneración corticobasal como patología subyacente. Las proporciones varían entre diferentes estudios y centros, pero este ejemplo demuestra claramente por qué síndrome corticobasal y degeneración corticobasal no deberían considerarse sinónimos.
¿Cuál es la causa de la degeneración corticobasal?
La causa inicial que desencadena la enfermedad no se conoce. Lo que sí sabemos es que en la DCB existe una acumulación anormal en determinadas células del cerebro de una proteína denominada tau. Tau es una proteína normal del sistema nervioso que participa, entre otras funciones, en la estabilidad de las estructuras internas de las neuronas. En la DCB se acumula fundamentalmente una forma de tau denominada tau de cuatro repeticiones o 4R-tau. Por este motivo, la degeneración corticobasal se clasifica como una taupatía 4R, al igual que la PSP. La investigación actual intenta comprender por qué se produce esta acumulación anómala de tau y cómo puede detenerse o modificarse.
¿Es una enfermedad hereditaria?
En la gran mayoría de los pacientes, no. La DCB suele aparecer de forma esporádica, es decir, sin que exista una transmisión hereditaria directa identificable. Por tanto, el diagnóstico de una DCB en una persona no significa que sus hijos vayan a desarrollar la enfermedad. Existen factores genéticos que pueden modificar el riesgo de desarrollar determinadas taupatías, pero esto es diferente de una enfermedad hereditaria causada por una mutación que se transmita directamente de padres a hijos. Los casos verdaderamente familiares son excepcionales.
¿A qué edad suele empezar?
La enfermedad aparece fundamentalmente en adultos de edad media-avanzada. Los criterios clínicos clásicos para considerar una DCB probable establecen habitualmente un inicio a partir de los 50 años, aunque la mayoría de los pacientes desarrollan los síntomas posteriormente. Las series neuropatológicas y clínicas sitúan con frecuencia el comienzo en la sexta o séptima década de la vida, aproximadamente entre los 50 y 70 años. La aparición en personas muy jóvenes es extraordinariamente infrecuente.
¿Cuáles son los síntomas más característicos?
Una de las características más llamativas es que la enfermedad puede comenzar de forma muy asimétrica. Por ejemplo, un brazo puede estar claramente afectado mientras el otro funciona prácticamente con normalidad.
Pueden aparecer:
- Bradicinesia: lentitud para realizar movimientos.
- Rigidez: aumento del tono muscular, frecuentemente más importante en un lado.
- Apraxia: dificultad para ejecutar movimientos aprendidos.
- Distonía: posturas anormales mantenidas de una mano, brazo, pierna u otra región.
- Mioclonías: movimientos involuntarios bruscos, breves y rápidos.
- Alteraciones sensitivas corticales.
- Temblor, aunque generalmente diferente del temblor típico de la enfermedad de Parkinson.
- Alteraciones de la marcha y del equilibrio.
- Caídas, especialmente conforme progresa la enfermedad.
- Problemas del lenguaje y del habla.
- Alteraciones cognitivas y conductuales.
- Dificultad para tragar o disfagia en fases más evolucionadas.
No todos los pacientes presentan todos estos síntomas. Precisamente una de las características de la enfermedad es su gran variabilidad clínica.
¿Qué es la apraxia?
La apraxia es uno de los signos más característicos del síndrome corticobasal. Consiste en la dificultad para realizar correctamente un movimiento aprendido sin que el problema pueda explicarse simplemente porque el paciente tenga poca fuerza, no comprenda la orden o tenga una alteración sensitiva elemental.
Por ejemplo, una persona puede saber perfectamente qué quiere hacer y conservar una fuerza razonable en la mano, pero tener grandes dificultades para:
- Utilizar correctamente un objeto.
- Hacer determinados gestos.
- Abrocharse los botones.
- Manipular utensilios.
- O realizar una secuencia de movimientos previamente aprendida.
Podríamos decir, de forma simplificada, que el músculo puede funcionar, pero el cerebro tiene dificultades para programar y organizar correctamente el movimiento.
¿Qué es el fenómeno de la extremidad ajena?
Es un fenómeno muy característico del síndrome corticobasal, aunque no está presente en todos los pacientes. El paciente puede notar que una mano o un brazo realiza determinados movimientos sin que exista una intención consciente de hacerlos. En ocasiones, la extremidad puede agarrar objetos espontáneamente o incluso interferir con lo que está haciendo la otra mano. Algunas personas describen la sensación de que esa extremidad "no les pertenece" o "actúa por su cuenta". Se denomina fenómeno de la extremidad ajena o alien limb phenomenon.
¿Puede empezar con problemas del lenguaje en lugar de problemas de movimiento?
Sí. Aunque clásicamente pensamos en un paciente con problemas de movimiento muy asimétricos, la degeneración corticobasal puede presentar diferentes fenotipos clínicos.
Algunos pacientes comienzan fundamentalmente con alteraciones del lenguaje, pudiendo presentar una afasia primaria progresiva no fluente/agramática. Otros pueden comenzar con alteraciones ejecutivas, conductuales o visuoespaciales. De hecho, los criterios diagnósticos modernos reconocen varios posibles fenotipos asociados a la patología DCB y no únicamente el síndrome corticobasal clásico.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa fundamentalmente en:
1. La historia clínica. Es importante saber cómo comenzaron los síntomas, cuál fue el primer lado afectado y cómo han evolucionado.
2. La exploración neurológica. El neurólogo busca específicamente signos de parkinsonismo, apraxia, distonía, mioclonías, alteraciones sensitivas corticales, problemas oculomotores, lenguaje y funciones cognitivas.
3. La evolución a lo largo del tiempo. La enfermedad tiene un comienzo insidioso y una progresión gradual.
Los criterios de investigación para DCB probable requieren, entre otras características, una progresión de al menos un año y, clásicamente, una edad de inicio de 50 años o más.
¿Existe una prueba que confirme definitivamente el diagnóstico?
Actualmente no existe una prueba rutinaria única que permita decir en todos los pacientes vivos: "Tiene una degeneración corticobasal con una certeza del 100%". El diagnóstico definitivo de DCB continúa siendo neuropatológico. Este es precisamente uno de los mayores problemas de esta enfermedad: existe una importante discordancia entre el síndrome clínico que observamos y la enfermedad neuropatológica que lo provoca. Por ello, cada vez son más importantes los biomarcadores.
¿Qué puede mostrar la resonancia magnética?
La resonancia magnética cerebral puede mostrar atrofia cerebral asimétrica, especialmente en regiones frontales y parietales relacionadas con las manifestaciones clínicas. Por ejemplo, si el paciente tiene una afectación predominante del lado derecho del cuerpo, pueden existir cambios más marcados en determinadas regiones del hemisferio cerebral izquierdo, ya que cada hemisferio controla predominantemente el lado contrario del cuerpo. Sin embargo, una resonancia compatible apoya el diagnóstico, pero no lo confirma por sí sola.
¿Son útiles el PET y los biomarcadores?
En algunos pacientes, sí. El FDG-PET puede mostrar patrones característicos de disminución del metabolismo cerebral y ayudar en el diagnóstico diferencial. Pero probablemente uno de los avances más importantes es la posibilidad de detectar si detrás de un síndrome corticobasal existe enfermedad de Alzheimer.
Esto puede estudiarse actualmente mediante diferentes técnicas, entre ellas:
- Biomarcadores en líquido cefalorraquídeo.
- PET de amiloide.
- PET de tau en determinados contextos.
- y biomarcadores sanguíneos, cuya utilidad está aumentando rápidamente.
Esto tiene especial importancia si recordamos que en una serie neuropatológica reciente aproximadamente el 15% de los pacientes con síndrome corticobasal tenían enfermedad de Alzheimer como patología principal. Identificar correctamente la enfermedad responsable será cada vez más importante a medida que aparezcan tratamientos dirigidos contra patologías específicas.
¿Responden los pacientes con DCB a la levodopa?
La respuesta suele ser menor y menos mantenida que en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, esto no significa que nunca deba utilizarse. Cuando existe bradicinesia y rigidez puede estar indicado realizar un ensayo terapéutico con levodopa para comprobar si existe algún beneficio funcional. Una respuesta espectacular, clara y mantenida durante años sería poco habitual en un síndrome corticobasal y podría hacer necesario reconsiderar el diagnóstico.
¿Existe un tratamiento que detenga la enfermedad?
Actualmente no disponemos de un tratamiento que haya demostrado detener o revertir la degeneración corticobasal. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y debe individualizarse. Puede incluir:
- Levodopa para determinados síntomas parkinsonianos.
- Tratamiento de las mioclonías cuando interfieren significativamente.
- Toxina botulínica para determinadas distonías.
- Tratamiento del dolor cuando existe.
- Tratamiento de depresión, ansiedad, alteraciones del sueño u otros síntomas.
- Tratamiento específico de los trastornos cognitivos o conductuales cuando está indicado.
Además, si mediante biomarcadores se demuestra que el síndrome corticobasal está producido por otra patología, como una enfermedad de Alzheimer, las posibilidades terapéuticas pueden ser diferentes.
¿Son importantes la fisioterapia, la terapia ocupacional y la logopedia?
Son fundamentales. En una enfermedad para la que actualmente no disponemos de un tratamiento modificador claramente eficaz, mantener durante el mayor tiempo posible la autonomía funcional adquiere una especial importancia.
La fisioterapia puede trabajar:
- Movilidad.
- Postura.
- Marcha.
- Equilibrio.
- Prevención de caídas.
- Prevención de contracturas.
La terapia ocupacional es especialmente importante cuando existe apraxia y dificultad para las actividades de la vida diaria. Puede buscar estrategias alternativas para vestirse, comer, asearse, utilizar objetos o desplazarse con la mayor seguridad posible.
La logopedia puede ayudar cuando aparecen alteraciones del habla y del lenguaje. Además, cuando existe disfagia, la valoración de la deglución es muy importante para reducir el riesgo de atragantamientos y aspiraciones respiratorias.
Por ello, el tratamiento ideal es multidisciplinar.
¿Cuál es la supervivencia y el pronóstico?
Esta es una pregunta frecuente y también una de las que debemos responder con mayor prudencia. No podemos predecir la evolución exacta de una persona concreta a partir de las cifras de estudios poblacionales. En una serie reciente de 113 pacientes con síndrome corticobasal confirmado neuropatológicamente, la duración media de la enfermedad fue de aproximadamente 7 años, con una desviación estándar de 3,7 años. Esto significa que existe una variabilidad considerable entre pacientes. Además, estos datos corresponden a grupos de pacientes y no sirven para calcular cuánto va a vivir una persona concreta. La evolución puede depender de la patología responsable del síndrome corticobasal, de la edad, de los síntomas predominantes y de las complicaciones que aparezcan.
¿Qué problemas suelen condicionar más la evolución?
Conforme progresa la enfermedad pueden adquirir mayor importancia:
- Los trastornos de la marcha.
- Las caídas.
- La pérdida de autonomía.
- La rigidez y las contracturas.
- Las dificultades para comunicarse.
- Los problemas cognitivos.
- Y especialmente los trastornos de la deglución.
Por este motivo es importante no esperar a que aparezca una complicación grave para actuar.
La valoración periódica permite introducir precozmente fisioterapia, ayudas técnicas, adaptaciones domiciliarias, terapia ocupacional, logopedia y recomendaciones nutricionales.
RESUMEN
1. Es una enfermedad muy poco frecuente. La prevalencia estimada del síndrome corticobasal se encuentra alrededor de 4 casos por cada 100.000 habitantes, aunque las cifras varían entre estudios.
2. Síndrome corticobasal y degeneración corticobasal no son exactamente lo mismo. El síndrome describe los síntomas; la degeneración corticobasal describe una patología cerebral concreta.
3. Un síndrome corticobasal puede tener diferentes causas. En una serie neuropatológica reciente de 113 pacientes, aproximadamente el 38% tenían DCB, el 24% PSP y el 15% enfermedad de Alzheimer, además de otras patologías menos frecuentes.
4. El diagnóstico durante la vida puede ser difícil. La valoración clínica especializada, la resonancia y, cada vez más, los biomarcadores ayudan a aproximarnos a la enfermedad realmente responsable.
5. Aunque actualmente no disponemos de un tratamiento curativo para la DCB, sí podemos tratar muchos de sus síntomas. La fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, prevención de caídas, valoración de la deglución y tratamiento farmacológico sintomático pueden tener un papel muy importante para mantener durante el mayor tiempo posible la autonomía y la calidad de vida. La investigación sobre la proteína tau, nuevos biomarcadores y tratamientos modificadores de la enfermedad constituye actualmente una de las principales esperanzas para mejorar en el futuro tanto el diagnóstico como el tratamiento de la degeneración corticobasal.