Doctor, mi marido tiene Parkinson y se está volviendo adicto al juego; ¿qué puedo hacer?

Una de las complicaciones que pueden presentar los pacientes con enfermedad de Parkinson es lo que se llama trastorno de control de impulsos. Este tipo de trastorno se caracteriza por que la persona que lo sufre no logra controlar ciertas conductas y a pesar de saber que son perjudiciales no puede evitar dejar de realizarlas. Es decir, el paciente no es capaz de soportar o resistirse al impulso de cometer una acción que acabará siendo nociva para la propia persona o para los demás.

Este es un trastorno que puede afectar a un 15% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Está muy relacionado con las expectativas de recompensa, que se vinculan con la liberación de dopamina y la motivación, lo que explicaría por qué aparece en los pacientes con Parkinson y por qué dichas conductas aun siendo perjudiciales pueden generar satisfacción y placer en el paciente.

Entre los diferentes trastornos se incluyen:

• Alteraciones del comportamiento sexual con hipersexualidad.
• Ludopatía o juego patológico.
• Compras compulsivas.
• Episodios de comer de forma compulsiva.
• Adicción y abuso de la medicación con toma de mayor cantidad de la pautada.
• Hobbismo, que supone trabajar sin cesar en proyectos o pasatiempos.
• El comportamiento estereotipado o punding, que comprende rituales motores automáticos, sin finalidad, que no se asocia a compulsión, habitualmente relacionado con aficiones previas y que se acompaña de una sensación subjetiva de fascinación y placer, como actividades de limpieza, de montar y desmontar objetos, tareas de jardinería, escritura, dibujo o artesanía, etc.
• Vagabundeo con deambulación excesiva y sin objetivo.
• Acumular cosas sin necesidad.

Aunque es más frecuente en varones, el trastorno de control de impulsos aparece en ambos sexos. En los varones es más frecuente la ludopatía o la hiperxesualidad mientras que las compras compulsivas o las conductas alimentarias lo son en las mujeres.

Algunos factores de riesgo para desarrollar este tipo de trastorno que se han identificado son:

• Sexo masculino.
• Un mayor tiempo de evolución de enfermedad.
• Inicio de la enfermedad a edades más tempranas.
• Las formas de enfermedad sin temblor en las que predomina la rigidez y torpeza de movimientos.
• Tener una personalidad impulsiva.
• Historia personal o familiar de abuso de sustancias o de trastornos afectivos.
• Estar recibiendo dosis más altas de levodopa.
• Recibir un agonista dopaminérgico.

De todos los factores, el más claramente vinculado a desarrollar un trastorno de control de impulsos es recibir un agonista dopaminérgico. Actualmente se utilizan 4 agonistas, dos por vía oral (pramipexol y ropinirol), uno mediante parche transdérmico (rotigotina), y uno por vía subcutánea (apomorfina). El mayor tiempo de exposición al fármaco y sobre todo una mayor dosis de agonista puede suponer un mayor riesgo de desarrollar trastorno de control de impulsos. Sin embargo, el riesgo no es con todos igual, siendo menor para la apomorfina con respecto al resto, y después con rotigotina frente a pramipexol y ropinirol. Por el contrario, el punding y la adicción a la medicación se han asociado más con la toma de dosis de altas de levodopa y fraccionada en muchas tomas.

Algo muy importante es que con las nuevas tecnologías, en general, los pacientes están más expuestos al desarrollo de trastorno de control de impulsos, dado que el paciente puede por ejemplo a través del uso de internet enganchase a pornografía, apuestas on-line o simplemente pasar muchas horas viendo vídeos, trabajando, etc.

El diagnóstico de este tipo de complicación la hace el neurólogo preguntando en la consulta. Como paciente, es importante que todos estos síntomas le sean contados al médico porque sino a la larga puede ser contraproducente. No debe el paciente avergonzarse por ello. El trastorno de control de impulsos puede ser una complicación muy grave y disruptiva para el paciente y su familia. Hay casos de familias separadas o arruinadas por este problema.

El manejo de este tipo de trastorno compete al neurólogo. Lo habitual es que el paciente está recibiendo algún agonista dopaminérgico, siendo necesario reducir la dosis, cambiar a otro diferente, o incluso retirar el mismo. Muchas veces con este manejo es suficiente para conseguir que el problema desaparezca. Cuando no es así, el neurólogo podrá probar algunos tratamientos para intentar mejorarlo, aunque no hay clara evidencia de los beneficios con ninguna terapia concreta (antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, antiepilépticos, etc.).

RESPUESTA: La respuesta es, sin duda, contárselo a su neurólogo. Los pacientes con Parkinson pueden, en parte por la enfermedad y también debido a determinados tratamientos, desarrollar conductas impulsivas que pueden ser muy perjudiciales pero que no pueden controlar, como son el juego patológico, las compras compulsivas o la hipersexualidad. El paciente debe contar cualquier mínimo síntoma y no avergonzarse por ello. Cuando aparece este trastorno, la gran mayoría de las veces el paciente está recibiendo un tratamiento llamado agonista dopaminérgico y simplemente reduciendo la dosis o retirando el fármaco el problema se puede resolver. Este trastorno puede llegar a ser muy grave y disruptivo para el paciente y su familia, por lo que es clave identificarlo pronto.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña