Doctor, tengo problemas en la vista. ¿Tiene que ver con mi párkinson?

Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan múltiples alteraciones oftalmológicas que incluyen disfunción retiniana, anomalías en los movimientos oculares, defectos en la percepción visual y síntomas visuales complejos.

¿Son frecuentes las alteraciones oftalmológicas?

Estas manifestaciones son frecuentes, afectando aproximadamente al 33-75% de los pacientes, y pueden aparecer incluso en etapas tempranas de la enfermedad.

Alteraciones retinianas estructurales y funcionales

La retina contiene neuronas dopaminérgicas en las células amacrinas, y en la enfermedad de Parkinson ocurre pérdida progresiva de dopamina y acumulación de α-sinucleína en las capas retinianas. Los estudios con tomografía de coherencia óptica (OCT) demuestran adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas y de la mácula. Las alteraciones electrofisiológicas incluyen retrasos y disminución de amplitud en el electrorretinograma, siendo las medidas funcionales más consistentes que los cambios estructurales. En general, se sabe que estos cambios progresan a lo largo de la evolución y se está estudiando si los cambios en la retina pueden ser un marcador pronóstico en la enfermedad de Parkinson.

Defectos en la función visual básica

Los pacientes experimentan disminución de la agudeza visual, alteraciones en la sensibilidad al contraste espacial y defectos en la visión de colores. Las quejas visuales más comunes reportadas incluyen visión borrosa (21.7%), dificultad para leer (21.6%), problemas para enfocar (17.1%) y deslumbramiento por luz brillante (16.8%). La diplopía (visión doble), el tiempo prolongado para ver y las dificultades en la participación del tráfico muestran las mayores diferencias comparadas con controles sanos.

Anomalías en los movimientos oculares

Las alteraciones oculomotoras son prominentes e incluyen afectación de las sacadas (movimientos rápidos de los ojos bruscos hacia un objetivo) como hipometría sacádica (sacadas fragmentadas y de menor amplitud), aumento de la latencia sacádica y reducción de la precisión. Los movimientos de seguimiento suave están deteriorados, con fragmentación y velocidad reducida. Los pacientes muestran sacadas cuadradas frecuentes y de mayor amplitud, así como inhibición deficiente de sacadas reflexivas cuando se requieren sacadas voluntarias en espejo. La convergencia ocular está frecuentemente afectada. En etapas tempranas, las anomalías son más evidentes en sacadas voluntarias que reflexivas, pero las sacadas visualmente guiadas también pueden afectarse en etapas posteriores.

Disfunción visual de alto orden

Los pacientes presentan dificultades con tareas visuales complejas como rotación mental, reconocimiento de emociones, procesamiento de objetos y movimiento, y orientación visuoespacial. Los problemas de reconocimiento facial y los déficits de estereopsis son comunes. Estas alteraciones en el procesamiento visual cortical contribuyen significativamente a la discapacidad funcional.

Alucinaciones visuales y síntomas relacionados

Las alucinaciones visuales ocurren en un espectro que puede progresar desde otros síntomas visuales a percepciones erróneas visuales y finalmente a alucinaciones visuales completas. Los pacientes con alucinaciones visuales tienen mayor edad, mayor duración de la enfermedad, mayor trastorno de conducta del sueño REM, deterioro cognitivo y disminución del volumen de sustancia gris en múltiples regiones cerebrales. La demencia asociada a Parkinson se relaciona con problemas oculomotores aumentados, déficits visuoespaciales y alucinaciones visuales.

Alteraciones pupilares

Los problemas en la reactividad pupilar pueden ser características tempranas de la enfermedad de Parkinson, especialmente cuando se acompañan de trastorno de conducta del sueño REM.

Implicaciones clínicas

Estas alteraciones oftalmológicas tienen un impacto considerable en la calidad de vida y las actividades diarias de los pacientes. Muchos síntomas visuales pasan desapercibidos en la práctica clínica, por lo que se recomienda el interrogatorio estandarizado. Las alteraciones retinianas y visuales se están considerando como biomarcadores potenciales no invasivos para el diagnóstico temprano, seguimiento de la progresión de la enfermedad y estratificación de pacientes, dado que pueden aparecer antes de los síntomas motores manifiestos.

¿Qué síntomas predominan en cada etapa de la enfermedad?

En pacientes con Parkinson de novo y etapas iniciales, las alteraciones visuales más prominentes incluyen:

• Defectos retinianos funcionales: Cambios electrofisiológicos detectables en el electrorretinograma, incluso antes de cambios estructurales significativos.
• Alteraciones en la sensibilidad al contraste y visión de colores: Presentes desde etapas tempranas.
• Anomalías oculomotoras sutiles: Problemas en la reactividad pupilar, estereopsis, movimientos de seguimiento suave y adaptación visuomotora, especialmente cuando se acompañan de trastorno de conducta del sueño REM.
• Dificultades con tareas visuales complejas: Problemas iniciales con rotación mental y reconocimiento de emociones.

En etapas intermedias, a medida que la enfermedad progresa, los síntomas visuales se vuelven más evidentes y diversos:

• Visión borrosa (21.7% reportan "frecuentemente/siempre").
• Dificultad para leer (21.6%).
• Problemas para enfocar (17.1%).
• Deslumbramiento por luz brillante (16.8%).
• Diplopía: Muestra una de las mayores diferencias comparada con controles sanos.
• Tiempo prolongado para ver.
• Dificultades con la participación en el tráfico debido a quejas visuales.

En etapas avanzadas, particularmente cuando se desarrolla demencia, el espectro de síntomas visuales se amplía significativamente:

• Alucinaciones visuales complejas: Presentes en 17% de pacientes con Parkinson sin demencia, pero aumentan dramáticamente a 89% en pacientes con demencia asociada a Parkinson.
• Ilusiones visuales: Reportadas por 65% de pacientes con demencia versus frecuencias mucho menores en Parkinson sin demencia.
• Sensaciones de presencia: 62% en demencia asociada a Parkinson.
• Alucinaciones de paso (passage hallucinations): Frecuencia similar entre Parkinson con y sin demencia (48% versus 69%).
• Problemas oculomotores aumentados: Mayor deterioro en movimientos sacádicos y de seguimiento.
• Déficits visuoespaciales marcados.
• Deterioro progresivo de agudeza visual y sensibilidad al contraste: Con la severidad de la enfermedad y la edad como predictores clave.

¿Qué tratamientos se utilizan para los síntomas visuales y cuáles son sus efectos adversos?

El tratamiento de los síntomas visuales en la enfermedad de Parkinson incluye terapia dopaminérgica, intervenciones oftalmológicas específicas, inhibidores de colinesterasa y antipsicóticos atípicos, cada uno con perfiles de efectos adversos particulares. El enfoque terapéutico debe ser individualizado y multifacético, considerando el tipo específico de síntoma visual y la etapa de la enfermedad.

¿Cómo se trata la diplopía e insuficiencia de convergencia?

La insuficiencia de convergencia es la disfunción binocular más común (30%) en pacientes con Parkinson, contribuyendo significativamente a dificultades de lectura y visión doble.

Se pueden plantear intervenciones oftalmológicas:

• Prismas de base (ground prisms): Recomendados para 61% de pacientes en un estudio.
• Terapia visual domiciliaria: Ejercicios ortópticos para 12% de pacientes.
• Lentes correctivos: Para defectos refractivos coexistentes.
• Rehabilitación visual: Puede mejorar autonomía motora, capacidad de lectura y reducir riesgo de caídas.

¿Y el ojo seco?

El ojo seco es común en Parkinson y requiere manejo oftalmológico específico:

• Lubricantes tópicos: Gotas, geles y ungüentos disponibles sin receta, con frecuencia de aplicación desde una vez al día hasta una vez por hora según necesidades individuales.
• Tapones lagrimales/punctales: Soluciones temporales que duran meses a pocos años, disminuyendo el flujo lagrimal y aumentando la humedad en la superficie ocular.
• Suero autólogo diluido: Para casos severos de ojo seco.
• Dispositivos en consultorio (terapia de luz pulsada intensa, Lipiflow): Evidencia emergente de mejoría en síntomas y estabilidad de la película lagrimal, aunque los estudios tienen alto riesgo de sesgo.

RESPUESTA: Los problemas oftalmológicos son extraordinariamente frecuentes en la enfermedad de Parkinson, afectando hasta el 92% de los pacientes, con un 77% presentando enfermedades potencialmente amenazantes para la visión y un 34% con trastornos oftalmológicos tratables que impactan la calidad de vida. A pesar de esta alta prevalencia, estos problemas permanecen frecuentemente no reconocidos y no tratados tanto por pacientes como por clínicos, resultando en discapacidad innecesaria pero potencialmente reversible. Mayor conciencia y reconocimiento temprano de los problemas oculares y visuales en Parkinson podría permitir la instalación oportuna de tratamientos personalizados, conduciendo a mejoría en la seguridad del paciente, mayor independencia y mejor calidad de vida. La identificación oportuna de problemas visuales mediante evaluación sistemática puede restaurar la movilidad, la independencia y mejorar significativamente la calidad de vida de estos pacientes.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña