Kynmobi®, apomorfina sublingual para los episodios OFF de la enfermedad de Parkison.

Como médico dedicado a la atención de los pacientes con patologías de origen neurológico, siempre es de destacar cuando disponemos de alguna nueva herramienta que podamos ofrecer a nuestros pacientes con intención de conseguir un beneficio. En el caso de la enfermedad de Parkinson, sale al mercado en España Kynmobi®, una nueva formulación de apomorfina indicada en pacientes con episodios OFF para administrar por vía sublingual.

¿Qué son los episodios OFF?

No todos pero sí un porcentaje elevado de pacientes con enfermedad de Parkinson a lo largo de la evolución de su enfermedad desarrollan fluctuaciones de su estado clínico, con la aparición de episodios en los que los síntomas del párkinson empeoran debido a que la medicación deja de hacer efecto. Estos episodios se conocen como episodios OFF y pueden llegar a ser muy discapacitantes dado que un paciente puede pasar de encontrarse bastante bien a estar en minutos completamente impedido, con temblor, rigidez, lentitud de movimientos, sin poder caminar, o con síntomas como dolor, fatiga, ansiedad u otros. Como la situación clínica a lo largo del día alterna episodios OFF con momentos de mejor respuesta al tratamiento, es lo que se ha denominado como fluctuaciones motoras y fluctuaciones no motoras, según predomine en el OFF más los síntomas motores o los no motores (muchas veces aparecen ambos). Cuando aparece esta complicación, puede ser de ayuda disponer de un tratamiento que permita mejorar el estado del paciente de forma rápida, en cuestión de minutos. En otras palabras, disponer de un tratamiento de rescate de los episodios OFF.

¿Qué es kynmobi®?

Es una formulación de apomorfina para administrar por vía sublingual que se utiliza como medicación de rescate en los pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan episodios OFF. En cuestión de minutos empieza a hacer efecto rescatando al paciente del OFF.

¿Qué es la apomorfina?

La apomorfina es un agonista dopaminérgico. Éstos son un grupo de fármacos que actúan directamente sobre el receptor de la dopamina en el cerebro, llevando a cabo una función similar a la de la propia dopamina. Los agonistas dopaminérgicos utilizados actualmente más frecuentemente para tratar la enfermedad de Parkinson son el pramipexol, ropinirol, rotigotina y apomorfina. A pesar del nombre del medicamento, apomorfina no contiene morfina. La apomorfina se puede administrar por vía subcutánea ya sea en infusión continua mediante una bomba de medicación para intentar evitar los episodios OFF o bien de rescate para usar cuando el paciente presenta el OFF, mediante una inyección intermitente con una pluma llamada APO-go Pen®. Ahora sale al mercado en España Kynmobi®, una nueva formulación de apomorfina que en vez de administrase por vía subcutánea (a través de la piel) se administra por vía sublingual (debajo de la lengua). 

¿Qué ofrece como novedad kynmobi® frente a Apo-GO Pen®?

La gran diferencia con respecto a Apo-GO Pen® es la vía de administración. Con Kynmobi® no hace falta pincharse a nivel subcutáneo ya que se administra por vía sublingual. En ambos casos la respuesta es potente, consiguiendo mejoría clínica en poco tiempo. Datos de un estudio comparativo entre ambas demuestra una clara preferencia de los pacientes por usar Kynmobi® debido a que no hay que pincharse. 

¿Cuál es la composición exacta de kynmobi®?

El principio activo es apomorfina hidrocloruro. Además, hay otros muchos ingredientes añadidos: edetato de disodio, azul FD&C n.º 1, glicerol, monoestearato de glicerilo, hidroxietilcelulosa 250 G y 250 L, hidroxipropilcelulosa, maltodextrina, levomentol, hidrocloruro de piridoxina, hidróxido de sodio, metabisulfito de sodio, sucralosa, tinta blanca, alcohol deshidratado, alcohol isopropílico, alcohol butílico, propilenglicol, solución concentrada de amonio, agua purificada, hidróxido de potasio, y dióxido de titanio.

¿Cómo se presenta kynmobi®?

Se presenta como una película rectangular de color azul a verde con un número impreso en blanco que indica la concentración (por ejemplo, "10" significa 10 mg). La película en sí es delgada y disoluble y está formulada con apomorfina en forma de bicapa laminar.

Hay películas de 10, 15, 20, 25 y 30 mg. Kynmobi® está disponible en dos tipos de envase. Por una parte está el envase de inicio de ajuste de dosis, que contiene 10 películas sublinguales con 2 películas sublinguales de cada dosis posible, 2 de 10 mg, 2 de 15 mg, 2 de 20 mg, 2 de 25 mg, y 2 de 30 mg. Por otra, hay envases dosis de mantenimiento, que contienen 30 películas sublinguales (los hay de 10, 15, 20, 25 y 30 mg).

¿Cuál es la indicación de kynmobi ®?

Según la ficha técnica, kynmobi® está indicado para el tratamiento intermitente de los episodios OFF en pacientes adultos con enfermedad de Parkinson que no estén suficientemente controlados mediante la medicación antiparkinsoniana oral.

Es importante entender que no es un tratamiento para administrar de forma pautada todos los días sino simplemente en los momentos que sea preciso, como es el caso de Inbrija® (levodopa inhalada). Por ejemplo, un día puede no ser necesario su uso y otro día en el que el paciente se encuentre peor, puede ser necesario ser utilizado 3 ó 4 veces. En este sentido debe entenderse como un tratamiento de rescate complementario al resto de la medicación, siendo capital intentar un ajuste del tratamiento que precisamente evite la aparición de episodios OFF y la necesidad de administrar un tratamiento de rescate como kynmobi®. Está claro que sin un paciente precisa usarlo muchas veces al día, el resto de su tratamiento no está adecuadamente optimizado y requerirá de un ajuste. No es recomendable usar de hecho kynmobi® más de 5 veces al día según ficha técnica.

¿Quién indica y prescribe el fármaco?

Es el neurólogo quien indicará y prescribirá el fármaco.

¿Cómo se sabe cuál es la dosis que tiene que recibir el paciente de Kynmobi®?

El neurólogo es quien informará al respecto. Como se ha comentado hay diferentes dosis: 10, 15, 20, 25 y 30 mg. Lo primero será conocer en cada caso cual es la dosis que necesita el paciente. Para ello es necesario comprobar que tolera bien el medicamento y le hace efecto.

Será necesario llevar a cabo un test de prueba inicial de apomorfina sublingual en el propio hospital o centro médico. Si es la primera vez que se le administra el fármaco al paciente, el equipo médico le administrará la dosis más baja, 10 mg, cuando esté en estado OFF y comprobará a lo largo del tiempo (15 a 30 minutos) la respuesta, tanto que no aparecen efectos secundarios como que hay mejoría. Si con 10 mg se consigue una gran respuesta, esta dosis de 10 mg podría ser la utilizada en adelante para cada rescate cuando el paciente precise de usar Kynmobi®. Si no tolera el fármaco por efectos secundarios, será el neurólogo quien informará al paciente sobre si es posible realizar más pruebas de tolerabilidad al fármaco. Por contra, si el paciente tolera bien pero no mejora con 10 mg, el propio paciente podrá en el domicilio administrar el fármaco en los momentos OFF hasta comprobar que dosis necesita para poder mejorar. Para ello hay un envase de inicio que permitirá realizar el test de prueba en el domicilio. Es importante siempre seguir la recomendaciones del neurólogo al respecto. Hay datos de estudios clínicos que han demostrado que esta forma de proceder, el ascenso de dosis en domicilio, es seguro.

¿Cómo se administra Kynmobi®?

Se administra cuando el paciente detecta los síntomas del episodio OFF. Para cada episodio OFF el paciente debe utilizar una lámina con la dosis que ha demostrado ser eficaz y bien tolerada. La dosis recomendada de este medicamento dependerá de sus necesidades y la determinará el neurólogo. Se deberán seguir las siguientes indicaciones:

• Beber agua para humedecer la boca.
• Abrir el sobre de aluminio de Kynmobi® y sacar la película.
• Colocar la película debajo de la lengua, a la mayor profundidad posible.
• Mantener bajo la lengua hasta que se haya disuelto por completo, lo cual puede tardar unos 3 minutos.
• No se debe masticar ni tragar la película, siendo importante evitar tragar la saliva o hablar hasta que se haya disuelto.

¿Cuál es la dosis máxima de Kynmobi®?

Kynmobi® se puede tomar hasta 5 veces al día. La dosis diaria total máxima es 150 mg, con un máximo de 30 mg por dosis. El intervalo mínimo entre dosis es de 2 horas y no debe administrarse más de una dosis por cada episodio OFF.

¿Qué beneficios produce Kynmobi®?

Se han llevado a cabo varios ensayos clínicos con Kynmobi®: CTH-300 (comparado con placebo durante 12 semanas), CHT-301 (sin comparación con otro fármaco pero administrado y con seguimiento a largo plazo, 1 año más otros 2 años adicionales), CHT-302 (comparando con apomorfina subcutánea durante 4 semanas -ensayo cruzado, Apo-GO Pen®). En todos los ensayos la variable principal fue el cambio en la puntuación de la escala MDS-UPDRS-III. Ésta es una escala que mide el grado de afectación motora. Cuando un paciente entra en OFF la puntuación aumenta y una reducción en la puntuación de la escala indica una mejoría. Una reducción en más de 10 a 15 puntos es ciertamente relevante e impactante en la práctica clínica (beneficio claro). 

El ensayo CH-300 demostró que apomorfina sublingual era capaz de conseguir una mejoría de los síntomas motores frente a placebo ya significativa a los 15 minutos de su administración y que se mantenía después de 90 minutos. En concreto, a los 60 minutos produjo reducción en la puntuación MDS-UPDRS-III, que mide la afectación motora, en 15 puntos frente a sólo 2.3 puntos del placebo.

En el ensayo CHT-301 se observó reducción en la puntuación de la escala MDS-UPDRS-III en más de 20 puntos a los 30 y 60 minutos y más de 15 puntos a los 90 minutos de su administración incluso hasta 48 semanas después de empezar a usarlo (casi 1 año). Más del 80% de los pacientes conseguían un buen ON a los 30 minutos de su administración tanto después de 6 y 12 meses de uso.

En el ensayo CHT-302 se observó que la apomorfina sublingual, Kynmobi®, es similar en cuanto a eficacia que Apo-GO Pen®. Sin embargo, análisis concretos han demostrado como ya se comentó una mayor preferencia por parte de los pacientes hacia usar Kynmobi®, especialmente por no tener que pincharse.

¿Cuánto tiempo tarda en hacer efecto?

Los ensayos clínicos han demostrado beneficio a partir de 15 minutos después de su aplicación.

¿Cuánto tiempo dura el efecto?

Al menos 90 minutos según los datos observados en los ensayos clínicos.

¿Cuáles son los principales efectos secundarios?

Los más frecuentes, que pueden afectar a más de 1 de cada 10 personas son (> 10%):

• Bostezos.
• Sensación de sueño. 
• Sensación de mareo.
• Dolor, enrojecimiento, llagas o un cambio en la sensación en la boca, los labios o la lengua. En particular, los efectos secundarios en la boca a largo plazo son frecuentes, pudiendo llegar a aparecer en el 30% a 40% de los pacientes. Sin embargo, en los ensayos clínicos fueron generalmente de leves a moderados y la mayoría se resolvieron espontáneamente o después de la interrupción del tratamiento. Estos son más frecuentes en pacientes de edad más avanzada.
• Nauseas. Son frecuentes, llegando a afectar al 20% de los pacientes aproximadamente. En los estudios se observó que no se vio influenciado por el uso de antieméticos.

También son frecuentes, pudiendo llegar a afectar a 1 de cada personas (10%):

• Oír, ver, sentir, oler o saborear cosas que no existen (alucinaciones).
• Movimientos anormales, incontrolados, involuntarios (discinesias).
• Falta de aliento.
• Candidiasis oral (cándida - una infección por hongos en la boca).
• Sensación de mareo.
• Dolor de cabeza.
• Desfallecimiento.
• Visión borrosa.
• Una bajada de la tensión arterial al levantarse, que puede provocar mareo, aturdimiento o desfallecimiento (hipotensión ortostática).
• Tensión arterial baja.
• Sensación súbita de calor.
• Tensión arterial alta.
• Moqueo.
• Vómitos.
• Hinchazón o sequedad de la boca, los labios, la lengua o las encías.
• Arcadas sin vómitos.
• Sudoración excesiva.
• Sudor frío.
• Sensación de tener poca energía o de cansancio.
• Malestar.
• Sensación de frío.
• Escalofríos.
• Caídas.
• Erupción cutánea.
• Sensación de cansancio o somnolencia extrema.

Otros efectos secundarios ya serían más infrecuente (consultar ficha técnica).

¿Qué contraindicaciones hay para recibir Kynmobi®?

Según consta en la ficha técnica, no se debe tomar Kynmobi® en las siguientes circunstancias:

• Si se es alérgico a la apomorfina hidrocloruro o a alguno de los demás componentes de este medicamento.
• Si se está tomando ciertos medicamentos para tratar las náuseas llamados antagonistas 5HT3, incluido el granisetrón, dolasetrón, palonosetrón y alosetrón.
• Si se está tomando ondansetrón (medicamento para tratar las náuseas y el vómito).
• Si se tiene un trastorno psicótico, un término médico que describe muchas enfermedades mentales que causan pensamientos y percepciones anormales; las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad.
• Si se tiene demencia.
• Si se tiene úlceras aftosas: pequeñas lesiones planas que aparecen en los tejidos blandos de la boca y que pueden provocar molestias al comer y al hablar.
• Si se tiene problemas de hígado.
• Si se tiene dificultad para respirar.

¿Hay alguna limitación por edad?

El control de los pacientes de edad avanzada tratados con Kynmobii® no difiere del de los pacientes más jóvenes. En las personas de edad avanzada existe un mayor riesgo de hipotensión postural, por eso es preciso prestar especial atención durante el inicio del tratamiento. También se asocia una edad avanzada a más complicaciones locales en la boca y/o lengua. 

¿Se puede beber alcohol tomando Kynmobi®?

Se recomienda no beber alcohol en caso de estar utilizando Kynmobi®.

¿Se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal?

No es necesario un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. No se dispone de experiencia clínica en pacientes con insuficiencia renal grave. No se recomienda el uso de este medicamento en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr <30 ml/min).

¿Y con insuficiencia hepática?

No existe experiencia clínica con pacientes con insuficiencia hepática, por tanto, no se recomienda el uso de Kynmobi® en estos pacientes.

¿Se puede utilizar Kynmobi® en caso de embarazo o lactancia?

Kynmobi® no está recomendado en caso de embarazo. Se recomienda utilizar un método anticonceptivo eficaz si se está usando Kynmobi® y hay riesgo de embarazo (edad fértil). Se desconoce si Kynmobi® se excreta en la leche materna. Será el médico quien indicará si se debe interrumpir la lactancia o suspender Kynmobi® considerando el beneficio del tratamiento y el de la lactancia del bebé.

¿Hay datos en población pediátrica?

No hay datos en pacientes menores de edad. No debe utilizarse.

¿Cómo hay que guardar Kynmobi®?

Kynmobi® es fácil de llevar, en un bolso o bolsillo, para poder utilizarlo si es preciso fuera de casa. Se debe guardar a temperatura ambiente en un lugar seco.

¿Dónde está disponible el fármaco?

Es un medicamento de farmacia de la calle, por lo que el médico prescribe el fármaco y con la receta se recoge en la farmacia de la calle. Precisa de un visado. El neurólogo prescribe el fármaco y cumplimenta el visado que será homologado por el farmaceútico.

¿Desde cuándo está disponible para su uso en España?

Desde el primer primer semestre de 2025.

El presente texto sólo pretende servir de ayuda para los pacientes con enfermedad de Parkinson y sus familias, proporcionando información sobre el nuevo medicamento comercializado Kynmobi®. Siempre es recomendable que pregunte todas sus dudas o cuestiones a su neurólogo.

Diego Santos García

Neurólogo en el CHUAC y Hospital San Rafael, A Coruña